Dear Editor,

We read with great interest the study by Adiyeke et al.¹ In their prospective work, they describe a very important reduction of post extubation respiratory failure and a huge improvement in intensive care unit length of stay provided by systematic prophylactic Non Invasive Ventilation (NIV) after extubation.

Nevertheless, some methodological flaws, somewhat limiting the conclusions, have to be underlined. First, the authors did not precisely describe the population. Therefore the number of patients harboring high risk of extubation failure does not appear in the article. Nevertheless, as stated by the authors, recent data suggest that prophylactic NIV is only useful in this subset of patients. Therefore, the principle of equipoise does not appear to be respected, meaning that the foreseeable need for the tested intervention might not have been taken into account, and that some patients with clear cut indication for the tested intervention might have been randomized in the group not providing it. This is further strengthened by the unexpectedly high rate of respiratory failure in the Venturi Mask Group. As a matter of fact, one may suggest that such a high incidence (i.e. 56%) of post extubation respiratory failure is unlikely to occur in a group of patients harboring low risk of extubation failure. Second, in most of the recent studies in the field, extubation failure incidence ranges between 10% and 20%. It has to be stressed that the small cohort described in the study was very unlikely to be powered enough to describe a significant effect of the described intervention, at least in a general ICU population. This may suggest that whether the included population harbored specific, albeit non described, characteristics, or the effect of chance. Third, despite authors' enthusiastic evaluation of NIV use as a first line treatment in post extubation failure, it has to be kept in mind that well designed studies displayed different conclusions. Indeed, in their prospective randomized study, Esteban et al. evidenced a higher rate of in ICU death in the subgroup of patients systematically treated with NIV support requiring subsequent intubation after extubation failure.² Though NIV in post extubation failure could be beneficial in some specific setting (chronic obstructive pulmonary disease for instance), the estimated etiology of post extubation respiratory failure is not provided in the article. Therefore, we think that providing NIV to every patients experiencing post extubation failure remains a matter of debate. Altogether, though NIV remains one mainstay in extubation success, we think that current evidence remains to be followed, with the screening of patients who may benefit of this tool made before extubation for the prophylactic NIV, and the "rescue" NIV in case of post extubation failure discussed on case by case analysis.

Cara Editora,

Lemos com grande interesse o estudo conduzido por Adiyeke et al.¹ Nesse trabalho prospectivo, os autores descrevem uma redução muito importante da insuficiência respiratória pós-extubação e uma grande melhoria no tempo de internação em unidade de terapia intensiva proporcionada pela profilaxia sistemática com ventilação não invasiva (VNI) após a extubação.

Porém, algumas falhas metodológicas que, de alguma forma, limitam as conclusões, devem ser sublinhadas. Primeiro, os autores não descreveram precisamente a população. Logo, o número de pacientes com alto risco de insucesso na extubação não aparece no artigo. No entanto, como afirmam os autores, dados recentes sugerem que a VNI profilática é útil apenas nesse subgrupo de pacientes. Portanto, parece que o princípio de equilíbrio de distribuição não foi respeitado, o que significa que a necessidade previsível da intervenção testada pode não ter sido levada em consideração e que alguns pacientes com indicação clara para a intervenção testada podem ter sido randomizados no grupo que não a forneceu. Essa questão é reforçada pela taxa inesperadamente alta de insuficiência respiratória no grupo designado para máscara Venturi. De fato, pode-se sugerir que uma incidência tão alta (isto é, 56%) de insuficiência respiratória pós-extubação é pouco provável em um grupo de pacientes com baixo risco de falha na extubação. Segundo, na maioria dos estudos recentes nessa área a incidência de falha na extubação varia entre 10% e 20%. Devemos salientar que a pequena coorte descrita no estudo era muito improvável de representar poder suficiente para descrever um efeito significativo da intervenção descrita, pelo menos em uma população geral de UTI. Isso pode sugerir que a população incluída ou tinha características específicas, embora não descritas, ou resultaram como efeito do acaso. Terceiro, a despeito da avaliação entusiástica dos autores sobre o uso de VNI como tratamento de primeira linha na falha pós-extubação, devemos ter em mente que estudos bem desenhados apresentaram conclusões diferentes. De fato, em seu estudo prospectivo e randômico, Esteban et al. evidenciaram uma taxa maior de óbito em UTI no subgrupo de pacientes tratados sistematicamente com apoio via VNI que precisaram de intubação subsequente após o insucesso na extubação.² Embora a VNI na falha pós-extubação possa ser benéfica em alguns contextos específicos (doença pulmonar obstrutiva crônica, por exemplo), a etiologia estimada da insuficiência respiratória pós-extubação não foi fornecida no artigo. Portanto, acreditamos que a aplicação de VNI a todos os pacientes que apresentam falha pós-extubação permanece uma questão de debate. Em geral, embora a VNI continue a ser um dos principais destaques no sucesso da extubação, acreditamos que as evidências atuais ainda precisam ser acompanhadas com a triagem dos pacientes que podem ser beneficiados por essa ferramenta aplicada antes da extubação para a VNI profilática e a VNI "de resgate" em caso de falha pós-extubação com base em análise caso a caso.