To the Editor,

I would like the opportunity provided by the article "Changes in Surgical Conduct Due to the Intraoperative Transesophageal Echocardiography" - Sílvio AA et al. ¹ - published recently by Revista Brasileira de Anestesiologia to stimulate the discussion regarding the real involvement of the Anesthesiologist in the use of intraoperative transesophageal echocardiography in our country. Countries such, as the United States and Canada, as well as several countries in the European Community, have already incorporated in their services the use of this monitoring device as a means to promote a reduction in morbi-mortality associated with cardiovascular surgical procedures.

I recently read, on a specific chapter on Anesthesiology Clinics ², that intraoperative transesophageal echocardiography will affect cardiovascular anesthesiology drastically in the near future. Note that the technique, even though rudimentary in the early years, has been used for over 25 years in some departments, and during this period it went through considerable modifications due to technological developments.

We, anesthesiologists, dedicated to cardiovascular anesthesia, consider this technique as a fundamental resource both in the management of the anesthetic technique and hemodynamic control, as well as changes in transoperative decision making by the surgical team along with the anesthetic team ³. Note that intangible actions, but not less important, are related with the development of greater respect and importance of the professional capable of performing a procedure of such specificity, and the aggregated value regarding the remuneration of the procedure.

Several difficulties are associated with the use of intraoperative transesophageal echocardiography; the investment to buy and for maintenance of the equipment, besides the long continuous learning curve.

Besides the very few anesthesiologists with ability and experience with this technique, most likely due to the cost of the monitoring makes it, obligatorily, an institutional method, and the difficulties associated with the formation a qualified professionals, the regulation of intraoperative transesophageal echocardiography by anesthesiologists is very important. Several guidelines to regulate performance of this exam by the anesthesiologist are in place, and accreditation is fundamental; without it, all efforts will be, in general, useless. Acquiring respect and recognition for performing this technique will, undoubtedly, demand efforts.

The American Society of Anesthesiologists (ASA) and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) have publish guidelines ⁴ elaborated in 1996 by a task force and, due to technological advances and new diagnostic methods developed, not to mention the increasingly decisive results obtained ⁵, will most likely be reviewed in 2010 or 2011.

Similar example can be found in Canada that has guidelines elaborated in 2006 specifically for intraoperative transesophageal echocardiography performed by anesthesiologists, which was published in the Canadian Journal Anesthesia ⁶.

Examples do exist in other countries, in which the use of this type of monitoring has been widespread for some time. It is up to Brazilian anesthesiologists to think about it. It will all start with the creation of a certification department with its own guidelines, of well structured evidence levels, and technical stratification of the professional to be qualified, according to the guidelines already in place.

A few models have already been implemented with proven technical-scientific success. We already have an objective. It is up to us, Brazilian anesthesiologists, who dedicate ourselves to cardiovascular anesthesiology and to intraoperative transesophageal echocardiography, to create a model based on our reality.

Prezado Editor,

Gostaria de aproveitar a oportunidade do artigo recém-publicado na Revista Brasileira de Anestesiologia: "Mudança de Conduta Cirúrgica Motivada pela Ecocardiografia Transesofágica Intraoperatória", de Silvio AA e col., ¹ para estimular a discussão quanto à questão do real envolvimento da Anestesiologia na utilização da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório em nosso país. Países como Estados Unidos e Canadá, bem como inúmeros países da Comunidade Europeia, já incorporaram em seus serviços referência à utilização dessa monitoração como forma de promover a diminuição da morbimortalidade associada ao procedimento cirúrgico cardiovascular.

Recentemente, pude ler, em capítulo específico publicado no Anesthesiology Clinics ², que a ecocardiografia transesofágica no intraoperatório acabará afetando drasticamente o curso da Anestesiologia cardiovascular em futuro próximo. Cabe ainda salientar que a técnica, mesmo que de forma rudimentar em seus primórdios, vem sendo aplicada há mais de 25 anos em alguns serviços, sofrendo, nesse período, profundas modificações que resultam da evolução tecnológica.

Nós, anestesiologistas, que nos dedicamos à anestesia cardiovascular, vemos essa prática como um recurso de fundamental importância tanto no manuseio da técnica anestésica administrada e controle hemodinâmico como na mudança de tomada de decisões no período transoperatório por parte da equipe cirúrgica em conjunto com a equipe anestésica ³. Cabe ainda ressaltar atitudes intangíveis, mas não menos importantes, relacionadas ao desenvolvimento de maior respeito e maior importância ao profissional dotado da capacidade de exercer procedimento de tamanha especificidade, sem comentar o potencial valor agregado no que se refere à remuneração envolta no procedimento em si.

As dificuldades quanto à prática da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório são inúmeras; investimento na aquisição e manutenção do equipamento, além da longa e contínua curva de aprendizado.

Afora os poucos profissionais anestesiologistas dotados de habilidade e prática associada à técnica, fruto, talvez, do elevado custo da monitoração, que acaba se tornando obrigatoriamente um método institucional, além, é claro, das dificuldades envoltas na formação de um profissional qualificado, cabe ressaltar a importância da regulamentação da prática da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório pelo anestesiologista. Já existem inúmeros guidelines que visam regulamentar a prática do exame pelo anestesiologista, e a credibilidade é fundamental, pois, sem ela, todo e qualquer esforço no âmbito geral será em vão. A aquisição de respeito e reconhecimento pela prática da técnica certamente exigirá esse esforço.

A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e a Sociedade Cardiovascular de Anestesiologistas (SCA) possuem um guideline ⁴ em vigor, o qual foi elaborado por uma força-tarefa em 1996. Esse guideline, em virtude da evolução tecnológica e dos novos métodos diagnósticos desenvolvidos, para não mencionar os resultados cada vez mais decisivos obtidos ⁵, certamente será revisado em 2010 ou 2011.

Exemplo semelhante pode ser encontrado no Canadá, que possui um guideline especificamente elaborado em 2006 para a prática da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório realizada pelos anestesiologistas e publicado no Canadian Journal of Anesthesia ⁶.

Existem outros exemplos em países nos quais a monitoração já é difundida há algum tempo. Cabe aos anestesiologistas brasileiros começarem a pensar no assunto. Tudo começará pela criação de uma área de certificação, com guideline próprio, com a criação de níveis de evidência bem estruturados e a estratificação técnica do profissional a ser qualificado, tudo isso nos moldes dos guidelines já existentes.

Alguns modelos já estão em prática e com elevada comprovação técnico-científica de sucesso. Já temos um norte. Cabe a nós, anestesiologistas brasileiros, que nos dedicamos à Anestesiologia cardiovascular e ao método da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório, criarmos um modelo baseado em nossa realidade.