Dear Editor,

A study published recently in RBA on increasing doses of hyperbaric lidocaine (5%, 7.5%, and 10%, all in glucose 7.5% in water) demonstrated that the 5% concentration is safe to be used in subarachnoid anesthesia and that concentrations higher than 7.5% lead to histological changes in the spinal cord but not in the meninges ¹. This experimental study corroborated my idea that 1.5% and 2% hyperbaric lidocaine is safe to be used in epidural anesthesia ² and that it cannot be removed from the anesthesiologists' arsenal. Surgery has evolved; therefore, anesthesiology cannot afford the luxury of not having an anesthetic for short duration procedures, such as surgery for urinary incontinence, cystoscopy, curettage, anorectal procedures, and others.

An epidemiological study identified several risk factors for the development of transient neurological symptoms (TNS) with lidocaine, such as: outpatient surgery, obesity, and lithotomy position ³. Thirty patients, physical status ASA I and II, were randomized assigned to undergo subarachnoid anesthesia with 30 mg of 1.5% or 2% hyperbaric lidocaine, using a 27G Quicke tip needle, as outpatients, in the lithotomy position. Patients were evaluated regarding sensitive block, motor block, duration of the anesthesia, and the development of TNS 24, 48, and 72 hours after the procedure. There were no differences among latency, cephalic spread of the anesthetic, degree of motor anesthesia, and length of the surgical procedure, but the duration with the higher concentration of lidocaine (2%) was longer. There were no cases of TNS or permanent neurologic deficits.

Lidocaine is one of the most versatile anesthetics, being used for infiltration, peripheral nerve blocks, epidural anesthesia, and local anesthesia. Intravenous lidocaine is used as antiarrhythmic, analgesic, and cough suppressant. It is potent, with a fast onset of action, and moderate duration. Lidocaine was first used in subarachnoid anesthesia in 1948, at the 2% concentration with glucose, providing adequate anesthesia for cystoscopy and perineal surgical procedures ⁴. In 1954, the laboratory Astra introduced 5% hyperbaric lidocaine for subarachnoid anesthesia, which gained worldwide acceptance.

In 1991, four cases of cauda equina syndrome associated with 5% lidocaine, microcatheter, 1% tetracaine and epidural catheter were reported ⁵. Notice that the doses used extrapolate those normally used in clinical practice. In 1993, the first cases of TNS after subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine were reported ⁶. Even though several studies reported the presence of TNS, its etiology has not been defined yet. Laboratory data indicate the neurotoxic potential of lidocaine ⁷, and this neurotoxicity is concentration-dependent ^2,8. Several studies showed that the incidence of TNS does not decrease with 2%, 1%, or 0.5% concentrations ^9-11, but that the limit of the total dose may be benefic ¹². The incidence of TNS after low doses of lidocaine (20 mg) associated with fentanyl (25 mg) was significantly lower than with the conventional dose (50 mg) ¹². Another study using 3% lidocaine with doses between 30 and 45 mg for anorectal surgeries confirmed the low incidence of those problems ¹³.

I have used 1.5% and 2% lidocaine with glucose 8% in since 1998 ². It was demonstrated, comparing 4 mL of 1.5% hyperbaric lidocaine (60 mg) with the same volume of 2% hyperbaric lidocaine (80 mg), that the spread and duration of the subarachnoid anesthesia depended more on the dose than on the concentration of the local anesthetic, and there were no cases of TNS or permanent neurologic deficits ².

In this study, with only 30 patients, there were no cases of TNS with low doses of both concentrations of hyperbaric lidocaine with the patient in the lithotomy position and as an outpatient. It is necessary to perform randomized, double blind studies so we can use hyperbaric lidocaine with the same safety and peace of mind that we had in the past.

Senhor Editor,

Trabalho recentemente publicado na RBA com doses crescentes de lidocaína hiperbárica (5%, 7,5% e 10%, todas com solução glicosada a 7,5%) demonstrou que a concentração de 5% é segura para a prática da raquianestesia e que concentrações superiores a 7,5% determinaram alterações histológicas sobre a medula espinhal, mas não sobre as meninges ¹. Este trabalho experimental veio corroborar a minha idéia de que a lidocaína hiperbárica nas concentrações de 1,5% e 2% é segura para raquianestesia ² e que não pode ser retirada do arsenal do anestesiologista. A cirurgia evoluiu, e, portanto, a Anestesiologia não pode se dar ao luxo de não possuir um anestésico para procedimentos de curta duração, como cura cirúrgica de incontinência urinária, cistoscopia, curetagem, procedimentos anorretais e outros.

Em estudo epidemiológico foram identificados diversos fatores de riscos no desenvolvimento de sintomas neurológicos temporários (SNT) com a lidocaína como: cirurgia ambulatorial, obesidade e posição de litotomia ³. Trinta pacientes, estado físico ASA I e II, foram aleatoriamente selecionados para receberem 30 mg de lidocaína hiperbárica a 1,5% ou 2%, submetidos à raquianestesia com agulha 27G ponta de Quincke para procedimentos em regime ambulatorial e na posição de litotomia. Os pacientes foram examinados quanto ao bloqueio sensitivo, bloqueio motor, duração do bloqueio e os pacientes contatados às 24, 48 e 72 horas após os procedimentos com relação ao aparecimento de SNT. Não houve diferença entre a latência, dispersão cefálica da anestesia, graus de bloqueio motor e duração da cirurgia, porém a maior concentração da lidocaína (2%) proporcionou duração significativamente mais longa. Não foi observado nenhum caso de SNT ou seqüela neurológica permanente.

A lidocaína é um dos mais versáteis anestésicos locais, sendo utilizada para infiltração, bloqueio de nervos periféricos, anestesia peridural, raquianestesia e anestesia tópica. A lidocaína por via venosa tem valor como antidisrítmico, analgésico e supressão da tosse. É potente, com rápido início de ação e duração moderada. A lidocaína foi lançada para raquianestesia em 1948, na concentração de 2% com glicose a 10%, proporcionando anestesia satisfatória para citoscopia e procedimentos perineais ⁴. Em 1954, o laboratório Astra introduziu a solução de lidocaína a 5% hiperbárica para raquianestesia conquistando aceitação mundial.

Em 1991, foram relatados quatro casos de síndrome de cauda eqüina associada a lidocaína 5%, microcateter, tetracaína a 1% e cateter de peridural ⁵. Observe que as doses empregadas extrapolaram àquelas habitualmente empregadas na prática clínica. Em 1993, foram relatados os primeiros casos de SNT após raquianestesia com lidocaína 5% ⁶. Embora diversos estudos documentem a presença de SNT, sua exata etiologia não foi ainda definida. Dados laboratoriais indicam o potencial neurotóxico da lidocaína ⁷ e esta neurotoxicidade é concentração dependente ^2,8. Diversos estudos mostraram que a incidência de SNT não diminuiu com soluções de 2%, 1% ou 0,5% ^9-11, mas que o limite da dose total pode ter efeito benéfico ¹². A incidência de SNT após baixas doses de lidocaína (20 mg) associada ao fentanil (25 µg) foi significativamente menor do que com a dose convencional (50 mg) ¹². Em outro trabalho utilizando lidocaína a 3% com dose entre 30 e 45 mg para cirurgias anorretais, foi confirmado a baixa incidência desses problemas ¹³.

Desde 1998 utilizo as soluções de lidocaína a 1,5% e a 2% com glicose a 8% ². Comparando 4 mL de lidocaína a 1,5% hiperbárica (60 mg) com o mesmo volume de lidocaína a 2% hiperbárica (80 mg) foi demonstrado que a dispersão e a duração da raquianestesia foram mais dependentes da dose do que da concentração do anestésico local, não tendo sido observado nenhum caso de SNT, nem lesão neurológica definitiva ².

Nesse estudo piloto, com apenas 30 pacientes, não foi observado nenhum caso de SNT com baixas doses de ambas as soluções de lidocaína hiperbárica em posição de litotomia e em regime ambulatorial. Estudos aleatórios e duplamente encobertos são necessários para definitivamente podermos voltar a utilizar a lidocaína hiperbárica com a mesma segurança e tranqüilidade que tínhamos em anos anteriores.