Mr. Editor,

It was with interest that I read the article mencioned, and I would like to do some considerations, which were not clear to the reader, as well as others, of a practical order.

The main one concerns is the needing a regular use of neuromuscular transmission monitors in daily practice. The present case well illustrated this need, because if that monitor were already installed, one could have conjectured earlier about the change of the cholinesterase, when the patient would have then presented a quite enlarged onset action, even considering the small dose given.
It is always interesting to describe which current was used for gauging the sequence of 4 stimuli (SQE) when there is no research on the basal supramaximal response. This point is quite important, because currents of very low intensity tend to not show this relation, thus confusing the involvement diagnosis of the neuromuscular blocker in extended apnea. The most current apparatus of accelerometry, the TOF Watch, which presents a basic current of 50 mA as soon as the apparatus is turned on, although the same does not happen with TOF Guard.
Taking into consideration how it was described in the article, that is, even in the absence of some muscular response, the authors opted for administering neostigmine. This conduct is very questionable, and it is recommended that the reversion with the anticholinesterasic should be initiated with at least some motor response, or if monitoring is used, with about 10% of T1. The little efficient response that the patient presented to the administration of neostigmine corroborates the knowledge that deep blockades do not significantly benefit from the adminis-tration of neostigmine and the injection of such medication can, besides, deepen the muscular relaxation.
Another concept that must not be taken into account as criterion of satisfactory reversion is the maintenance of a good current volume, since this value can be normal and the patient can still present expressive degrees of residue of neuromuscular blocker. Likewise, other criteria as capno-graphy and normal values of blood gases do not exclude the residual curarization.
Finally, it was not described which value of SQE was conside-red satisfactory when choosing to remove the larynx mask and waking up the patient. This concern with the use of accele-rometry must always be present, because it is known that this method tends to underestimate the blockade degree. In this particular case the concern is even redoubled, because the diagnostic procedure involved the air pathways.

Sra. Editora,

Li com interesse o artigo referenciado, e gostaria de fazer algumas considerações que não ficaram claras ao leitor e outras de ordem prática.

A principal delas é a necessidade do uso rotineiro de monitores da transmissão neuromuscular na prática diária. O presente caso ilustrou bem essa necessidade, pois, se este monitor estivesse instalado, já se poderia ter suspeitado precocemente da alteração da colinesterase, quando a paciente apresentaria então um início de ação bastante alargado, mesmo considerando a pequena dose empregada.
É sempre interessante se descrever que corrente foi empregada para a aferição da seqüência de 4 estímulos (SQE) quando não há pesquisa da resposta supramaximal basal. Este ponto é bastante importante, pois correntes de intensidade muito baixa tendem a não mostrar esta relação, confundindo o diagnóstico de envolvimento do bloqueador neuromuscular na apnéia prolongada. O aparelho mais atual de acelerometria é o TOF Watch que apresenta uma corrente de base de 50 mA assim que se liga o aparelho, mas o mesmo não acontece com o TOF Guard.
Considerando-se como foi descrito no artigo, isto é, mesmo na ausência de alguma resposta muscular, os autores optaram por administrar neostigmina. Essa conduta é muito questionável, e recomenda-se que a reversão com o anticolinesterásico deve ser iniciada com pelo menos alguma resposta motora, ou se for usada a monitorização, com cerca de 10% de T1. A resposta pouco eficiente que a paciente apresentou à administração de neostigmina corrobora o conhecimento de que bloqueios profundos não se beneficiam significativamente com a administração de neostigmina, e a injeção de tal fármaco pode, inclusive, aprofundar o relaxamento muscular.
Outro conceito que não deve ser levado em conta como critério de reversão satisfatória é a manutenção de um bom volume corrente, já que esse valor pode ser normal e o paciente ainda estar com graus expressivos de resíduo de bloqueador neuromuscular. Outros critérios como capnografia e valores normais de gases sangüíneos igualmente não afastam a curarização residual.
Por último, não foi descrito qual valor da SQE foi considerado satisfatório quando se optou por retirar a máscara laríngea e acordar a paciente. Esta preocupação com uso de acelerometria deve estar sempre presente, pois se sabe que esse método tende a subestimar o grau de bloqueio. Neste caso em particular a preocupação ainda é redobrada, pois o procedimento diagnóstico envolvia a via aérea.