Dear Editor,

We have read with great interest the article of Foley et al.1 concerning difficult airway management in adult COVID-19 patients and try to implement their statement in our clinical
practice. In this article Society of Airway Management emphasize that COVID 19 patients may have both physiologically and anatomically difficult airway. For this reason,
effective pre-oxygenation and mask ventilation options, which reduce aerosol formation, gain importance in these patients who can desaturate rapidly. An important focus
of the article is to optimize successful airway management while minimizing healthcare workers’ exposure risk.
Foley et al.1 recommend using a well-sealed facemask with HEPA filter for pre-oxygenation prior to induction. They also recommend performing bag-mask ventilation with a
well-sealed facemask after induction. In case of a significant leak they recommend using a supraglottic device.
We hypothesize that the intraoral mask can be used successfully in the preoxygenation and mask ventilation of these patients by preventing leakage and aerosol formation,
and we wanted to share it with anesthesiologists’ public opinion. Although there is no literature proving that aerosol formation is reduced when intraoral mask is used; we think
that there is a literature that can give an idea on this subject.

Nimmagadda et al.2 showed on healthy volunteer that the intraoral mask is as effective as the classic face mask in achieving maximal pre-oxygenation during tidal volume
breathing. They stated that in patients with a high risk for developing leak under the face mask (e. g. Patients with beard) would benefit from the use of the NuMask because of
a different anatomical seal. 
Intraoral mask is positioned inside the mouth between lips and teeth of the patient like a snorkel and well tolerated by awake patients. It can be used even with novice
users and practitioners with small hand by reducing hand interface size3,4 (Figs. 1 and 2). Additionally intraoral mask can be used for noninvasive ventilation in intensive care for
respiratory support.5 
As a result, we wanted to share our opinion immediately to open it up for discussion by anesthesiologists and other experts interested in airway management. Intraoral
mask may be useful in confirmed and suspicious COVID-19 patients’ airway management and non-invasive ventilation management with advantage of minimal air leak and effective ventilation.

Conflicts of interest
The authors declare no conflicts of interest.

Caro editor,

Lemos com grande interesse o artigo de Foley et al.1 sobre o manejo difícil das vias aéreas em pacientes adultos com COVID-19 e tentamos implementar suas afirmações em
nossa prática clínica. Neste artigo, a Society of Airway Management enfatiza que os pacientes com COVID-19 podem ter vias aéreas fisiológica e anatomicamente difíceis. Por
esse motivo, as opções eficazes de pré-oxigenação e ventilação com máscara, que reduzem a formação de aerossol, ganham importância nesses pacientes que podem dessaturar rapidamente. Um foco importante do artigo é otimizar o gerenciamento bem-sucedido das vias aéreas e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de exposição dos profissionais de saúde.
Foley et al.1 recomendam o uso de uma máscara facial bem vedada com filtro HEPA para pré-oxigenação antes da indução. Eles também recomendam a realização de ventilação com bolsa-máscara com máscara bem vedada após a indução. Em caso de vazamento significativo, eles recomendam o uso de um dispositivo supraglótico.
Nossa hipótese é que a máscara intraoral pode ser usada com sucesso na pré-oxigenação e ventilação por máscara desses pacientes, evitando vazamento e formação de aerossol, e queríamos compartilhar isso com a opinião pública dos anestesiologistas. Embora não haja literatura comprovando que a formação de aerossol é reduzida com o uso de máscara intraoral; pensamos que existe uma literatura que pode dar uma ideia sobre este assunto.
Nimmagadda et al.2 mostraram em voluntários saudáveis que a máscara intraoral é tão eficaz quanto a máscara facial clássica para atingir a pré-oxigenação máxima durante
a respiração do volume corrente. Eles afirmaram que em pacientes com alto risco de desenvolver vazamento sob a máscara facial (por exemplo, pacientes com barba) se beneficiariam com o uso do NuMask por causa de um selo anatômico diferente.
A máscara intraoral é posicionada dentro da boca entre os lábios e os dentes do paciente como um snorkel e bem tolerada por pacientes acordados. Ele pode ser usado mesmo
com usuários novatos e praticantes com mãos pequenas, reduzindo o tamanho da interface da mão3,4 (Figs. 1 e 2). Além disso, a máscara intraoral pode ser usada para
ventilação não invasiva em terapia intensiva para suporte respiratório.5
Como resultado, queríamos compartilhar nossa opinião imediatamente para abri-la para discussão por anestesiologistas e outros especialistas interessados no manejo das vias
aéreas. A máscara intraoral pode ser útil no manejo das vias aéreas de pacientes com COVID-19 confirmados e suspeitos e no manejo da ventilação não invasiva com a vantagem de vazamento mínimo de ar e ventilação eficaz.

Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.