Brazilian Journal of Anesthesiology
https://bjan-sba.org/article/doi/10.1016/j.bjane.2021.08.009
Brazilian Journal of Anesthesiology
Letter to the Editor

A forceps-assisted fiberoptic bronchoscopic intubation

Uma intubação por broncoscópio de fibra ótica assistida por fórceps

Jun Xiong

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Abstract

Dear Editor,

In 1967, Peter Murphy firstly introduced Fiberoptic Bronchoscope (FOB) intubation and this airway management technique has a quoted success rate of 88%∼100%. Till now,
FOB intubation has been considered as the golden standard in difficult airway management, whatever anticipated or unanticipated.1 Although there are many new modern
airway equipment available, the role of FOB is imperative in a clinical context as part of decision-making and management of airway strategy. However flexible FOB intubation
has been performed less frequently, anesthetists must apply theoretical knowledge and practical airway techniques via workshops, simulation, and regular hand-on
practice. The more FOB-experienced the anesthetist is, the fewer complications occur. Its success and outcomes depend on the operators’ experience, which requires complex psychomotor skills and regular practice.2 In other words, FOB intubation is a difficult airway management technique. 

Shikani Optical Stylet (SOS) is a malleable, J-shaped, stainless-steel endoscope. Recently, this rigid optical stylet has demonstrated promise in assisting difficult intubation. Reusable and portable scope with a shapeable stainless-steel stylet is the most obvious advantage of SOS. Some studies found it was more effective in patients with cervical spine instability and it might be an alternative to videolaryngoscope and FOB in difficult airway.3,4 The external video display of SOS is more reliable and convenient for observation and exposure of pharynx, larynx, and glottis. Therefore, SOS is simpler and easier to operate, meanwhile its learning curve is short. After seven attempts of tracheal intubation, new operators might master the skills of SOS.5 But SOS is only suitable for partial difficult airway. 
In some cases, specific devices have been used to assist anesthetists during FOB intubation for a clear view. I designed a forceps for a convenient and easy usage on FOB.
The forceps is rigid and J-shape device with a profile looking like SOS (Figs. 1 and 2). FOB can be inserted into the forceps because it is hollow with opening-closing design. Thus, the forceps and FOB can function as a solid unit. By the external monitor of FOB, the unit is developed into another kind of SOS. By this procedure, flexible FOB is changed to rigid endoscope that has a number of distinct advantages for orotracheal intubation.1 The endotracheal tube is preloaded and fixed at the root of FOB. The detailed manipulation method is the same as SOS. After obtaining optimal glottis view, FOB is advanced to bypass glottis. Thus, the forceps is opened and withdrawn from mouth to release FOB. Keeping FOB in trachea as a guide, endotracheal tube is inserted forward into trachea.

The purpose of designing this forceps is to combine respective merits of FOB and SOS. For example, SOS is convenient to manipulate, with the forceps’s assistance, it is
quickly and easily to explore glottis. FOB is flexible with functions of suction and oxygen insufflations, and these functions might keep clear vision and patients’ oxygenation.
In addition, the clips of forceps are made from transparent plastic material and of single use, which connected with the body of forceps via special slot structure. Single-used disposable clips might reduce infection opportunity. The tip of forceps is rubbed and polished as same as tip of bullet to reduce tissue damage in patients’ oropharynx. Meanwhile
the tip of forceps slightly overhangs the tip of FOB to protect it from obstructed view and avoid shearing soft tissue.
There is another advantage of this forceps because it reduces the cost for purchase and maintain of SOS. Besides, it increases the distance between patient and anesthesiologists, reducing aerosol infection and protect manipulator. The idea of this forceps is very simple; however, it might promote the development of airway management.

Conflicts of interest
The authors declare no conflicts of interest.

Acknowledgement
There are heartfelt thanks for Mr. Ling Jin who draws two important figures in this paper.

Resumo

Caro Editor,

Em 1967, Peter Murphy introduziu pela primeira vez a intubação por broncoscópio com fibra óptica (BFO) e essa técnica de gerenciamento das vias aéreas tem uma taxa de
sucesso estimada de 88% ∼100%. Até agora, a intubação BFO tem sido considerada como o padrão de ouro no manejo de vias aéreas difíceis, seja o que for antecipado ou
imprevisto.1 Embora existam muitos equipamentos modernos de vias aéreas disponíveis, o papel do BFO é imperativo em um contexto clínico como parte da tomada de
decisão e gestão da estratégia das vias aéreas. Por mais que a intubação BFO flexível tenha sido realizada com menos frequência, os anestesistas devem aplicar o conhecimento teórico e as técnicas práticas das vias aéreas por meio de workshops, simulação e prática regular. Quanto mais experiente em BFO o anestesista for, menos complicações ocorrerão. Seu sucesso e resultados dependem da experiência dos operadores, o que requer habilidades psicomotoras complexas e prática regular.2 Em outras palavras, a intubação BFO é uma técnica de gerenciamento de vias aéreas difícil.
O estilete óptico Shikani (EOS) é um endoscópio de aço inoxidável maleável em forma de J. Recentemente, este estilete óptico rígido demonstrou ser promissor no auxílio
à intubação difícil. Uma luneta reutilizável e portátil com um estilete de aço inoxidável moldável é a vantagem mais óbvia do EOS. Alguns estudos descobriram que era mais
eficaz em pacientes com instabilidade da coluna cervical e pode ser uma alternativa ao videolaringoscópio e FOB em via aérea difícil.3,4 A exibição de vídeo externa de EOS é
mais confiável e conveniente para observação e exposição da faringe, laringe e glote. Portanto, o EOS é mais simples e fácil de operar, enquanto sua curva de aprendizado é curta. Após sete tentativas de intubação traqueal, novos operadores podem dominar as habilidades do EOS.5 Mas o EOS só é adequado para vias aéreas parcialmente difíceis.

Em alguns casos, dispositivos específicos têm sido usados para auxiliar os anestesistas durante a intubação BFO para uma visão clara. Projetei uma pinça para um
uso conveniente e fácil em BFO. A pinça é um dispositivo rígido e em forma de J com um perfil semelhante ao EOS (Figs. 1 e 2). O BFO pode ser inserido na pinça porque
é oco com design de abertura-fechamento. Assim, as pinças e o BFO podem funcionar como uma unidade sólida. Pelo monitor externo do BFO, a unidade é desenvolvida
em outro tipo de EOS. Por meio desse procedimento, o BFO flexível é alterado para endoscópio rígido, que apresenta uma série de vantagens distintas para a intubação
orotraqueal.1 O tubo endotraqueal é pré-carregado e fixado na raiz do BFO. O método de manipulação detalhado é igual ao EOS. Após obter a visão ótima da glote, o BFO é avançado para contornar a glote. Assim, a pinça foi aberta e retirada da boca para liberar o BFO.Mantendo o BFO na traqueia como um guia, o tubo endotraqueal é inserido para a frente na traqueia.

O propósito de projetar esta pinça é combinar os méritos prospectivos de BFO e EOS. Por exemplo, o EOS é conveniente para manipular, com a ajuda de uma pinça,
é rápida e fácil para explorar a glote. O BFO é flexível com funções de sucção e insuflação de oxigênio, e essas funções podem manter a visão clara e a oxigenação do
paciente. Além disso, os clipes da pinça são feitos de material plástico transparente e de uso único, que se conectam ao corpo da pinça por meio de uma estrutura
de fenda especial. Clipes descartáveis de uso único podem reduzir a oportunidade de infecção. A ponta da pinça é esfregada e polida da mesma forma que a ponta
da bala para reduzir o dano ao tecido na orofaringe do paciente. Enquanto isso, a ponta da pinça pende levemente sobre a ponta do BFO para protegê-la da visão
obstruída e evitar o cisalhamento do tecido mole.
Há outra vantagem desse fórceps, pois reduz o custo de aquisição e manutenção do SOS. Além disso, aumenta a distância entre o paciente e o anestesiologista, diminuindo a
infecção do aerossol e protegendo o manipulador. A ideia deste fórceps é muito simples; no entanto, pode promover o desenvolvimento do manejo das vias aéreas.

Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Reconhecimento
Nossos sinceros agradecimentos ao Senhor Ling Jin, que desenhou duas figuras importantes neste documento.

References

1. Wong J, Lee JSE, Wong TGL, Iqbal R, Wong P. Fibreoptic intubation in airway management: a review article. Singapore Med J. 2019;60:110---8.
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3. Mahrous RSS, Ahmed AMM. The Shikani optical stylet as an alternative to awake fiberoptic intubation in patients at risk of secondary cervical spine injury: a randomized controlled trial. J Neurosurg Anesthesiol. 2018;30:354---8.
4. Phua DS, Mah CL, Wang CF. The Shikani optical stylet as an alternative to the GlideScope videolaryngoscope in simulated difficult intubation-a randomized controlled trial. Anaesthesia. 2012;67:402---6.
5. Liu XC, Zhang YX, Liu ZL, et al. Application of second generation Shikani optical stylet in critically ill patients undergoing cerebral aneurysm embolization. J Int Med Res. 2019;47:1565---72.


Submitted date:
06/29/2021

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