Adverse events in anesthesiology: analysis based on the Logbook tool used by specializing physicians in Brazil
Eventos adversos em anestesiologia: análise por meio da ferramenta Logbook usada por médicos em especialização no Brasil
Ana Luiza Braz Pavão, Sérgio Mattos, Enis Silva, Josué Laguardia, Vanessa Doellinger, Erick Curi, Tolomeu Casali, Augusto Takaschima, Armando Almeida, Marcos Albuquerque, Rogean Nunes
Abstract
Logbook is a digital tool launched by the Brazilian Society of Anesthesiology in 2014 and has since been used. This tool allows physicians specializing in anesthesiology to record and store activities performed during the training period. This enabled a descriptive analysis of an extensive database of anesthetic procedures, as well as complications that occurred and were reported by these doctors. The present study includes the review of these data over a period of 2 years (2014‐2015).
Keywords
Resumo
O Logbook é uma ferramenta digital, lançada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2014 e empregada desde então. Essa ferramenta permite, aos médicos em especialização em anestesiologia, o registro e o armazenamento das atividades executadas durante o período de treinamento. Isto possibilitou a análise descritiva de um extenso banco de dados dos procedimentos anestésicos, bem como das complicações ocorridas, relatadas por esses médicos. O presente estudo compreende a revisão desses dados num período de dois anos (2014‐2015).
Palavras-chave
References
1 The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. World Alliance for Patient Safety Taxonomy. World Health Organization (WHO). 2009 Jan.
2 J.M. Aranaz-Andrés, C. Aibar-Remón, R. Limón-Ramírez, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the Iberoamerican study of adverse events (IBEAS) BMJ Qual Safet., 20 (2011), pp. 1043-1051
3 Conselho Federal de Medicina. Resolução n° 2174, de 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM n° 1802/2006.
4 Ministério da Saúde. Portaria n° 529, de 1° de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
5 D. Bainbridge, J. Martin, M. Arango, et al. Perioperative and anaesthetic‐related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta‐analysis The Lancet., 380 (2012), pp. 1075-1081
6 M.F. Vane, R.X.P. Nuzzi, G.F. Aranha, et al. Parada cardíaca perioperatória: uma análise evolutiva da incidência de parada cardíaca intraoperatória em centros terciários no Brasil Rev Bras Anestesiol., 66 (2016), pp. 176-182
7 F.A. Koga, R. El Dib, W. Wakasugui, et al. Anesthesia‐related and perioperative cardiac arrest in low and high‐income countries Medicine., 94 (2015), p. e1465
8 J.R.C. Braz Morbimortalidade em anestesia: estado atual Medicina Perioperatória., 114 (2007), pp. 1009-1019
9 L.G. Braz, N.S.P. Módolo, P. Nascimento Jr., et al. Perioperative cardiac arrest: a study of 53718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teching hospital Br J Anaesth., 96 (2006), pp. 569-575
10 W. Pignaton, J.R.C. Braz, P.S. Kusano, et al. Perioperative and anesthesia‐related mortality Medicine., 95 (2016), p. e2208
11 L.G. Braz, J.R.C. Braz, N.S.P. Módolo, et al. Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário Estudo prospectivo entre 1996 e 2002 Rev Bras Anestesiol., 54 (2004), pp. 755-768
12 I. Sebbag, M.J.C. Carmona, M.M.C. Gonzalez, et al. Frequency of intraoperative cardiac arrest medium‐term survival São Paulo Med J., 131 (2013), pp. 309-314
13 J.A.G. Limongi, R.S.M. Lins Parada cardiorrespiratória em raquianestesia Rev Bras Anestesiol., 61 (2011), pp. 110-120
14 K. Schüttpetz-Brauns, E. Narciss, C. Schneyinck, et al. Twelve tips for successfully implementing logbooks in clinical training Med Teach., 38 (2016), pp. 564-569
15 A. McIndoe, E. Hammond How to maintain an anaesthetic logbook Bulletin., 51 (2008), pp. 2633-2637
16 M.C. Nixon The anaesthetic logbook – a survey Anaesthesia., 55 (2000), pp. 10776-10780
17 A. Barbieri, E. Giuliani, S. Lazzeroti, et al. Education in anesthesia: three years of online logbook implementation in an Italian school BMC Med Educ., 15 (2015), p. 14
18 Portal da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Disponível em: http://www.sba.com.br/.[acessado em set 2016].
19 A.L. Siqueira, J.D. Tibúrcio Estatística na área de saúde: conceitos, metodologia, aplicações e prática computacional Belo Horizonte: Editora Coopmed (2011), p. 272
20 M.C. Derrington, G. Smith A review of studies of anaesthetic risk, morbidity and mortality Br J Anaesth., 59 (1987), pp. 815-833
21 L.G. Braz, D.G. Braz, D.S. Cruz, et al. Mortality in anesthesia: a systematic review Clinics (Sao Paulo)., 64 (2009), pp. 999-1006
22 G. Haller, T. Laroche, F. Clergue Morbidity in anaesthesia: today and tomorrow Best Pract Res Clin Anaesthesiol., 25 (2011), pp. 123-132
23 J. Wacker, S. Staender The role of the anaesthesiologist in perioperative patient safety Curr Opin Anaesthesiol., 27 (2014), pp. 649-656
24 K. Valchanov, S.T. Webb, J. Sturgess Anaesthetic and perioperative complications. Cambridge University Press, New York (2011)
25 J. Steadman, B. Catalani, C. Sharp, et al. Life‐threatening perioperative anesthetic complications: major issues surrounding perioperative morbidity and mortality Trauma Surg Acute Care Open., 2 (2017), pp. 1-7
26 M.L.O. Moura, W. Mendes Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro Rev Bras Epidemiol., 15 (2012), pp. 523-535
27 P.D. Bent, S.N. Bolsin, B.J. Creati, et al. Professional monitoring and critical incident reporting using personal digital assistants Med J Aust., 177 (2002), pp. 496-499
28 E.J. Hammond, B.P. Sweeney Electronic data collection by trainee anaesthetists using palm top computers Eur J Anaesthesiol., 17 (2000), pp. 91-98
29 M.C. Nixon The anaesthetic logbook – a survey Anaesthesia, 55 (2000), pp. 80-1076
30 C.Y. Kwok, C.T. Hung Clinical experience of trainee anaesthesiologists: logbook analysis Hong Kong Med J, 12 (2006), pp. 125-132
31 J. Wacker, M. Kolbe The challenge of learning from perioperative patient harm Trends Anaesth Crit Care., 7–8 (2016), pp. 5-10