The authors of the letter titled “Evaluation of the efficacy of lidocaine and magnesium sulphate in reducing the hemodynamic effects triggered by intubation/laryngoscopy” point out some limitations of our study.¹ They report that a single center study with a small number of individuals is not representative of a larger population.

Our study was performed with a properly calculated sample size based on variance, effect difference, alpha error, and previously determined power. Despite the loss to follow-up of some patients, a greater number of patients were randomized to avoid loss of study power. Thus, as demonstrated by the analyses, it was possible to find satisfactory results with the applied method.

The fact that the study was conducted in a single center does not necessarily constitute a deficiency. The difference between single-center and multicenter studies is generally based on sample size.² The hospital in which the study was performed is a large reference center encompassing a broad spectrum of patients and clinical specialties and also provides research support. In addition, performing anesthesia and collecting data become less subject to bias.

The authors of the letter suggest that bolus infusion of the study drugs would have reached peak effects more quickly; however, the option for pump infusion was made to prevent the occurrence of side effects, including hypotension, which still occurred in 54% of lidocaine patients and 28% of magnesium sulphate patients, even under slow infusion.³

It was not our intention to administer drugs whose effect lasted longer than six minutes. However, all patients were followed after this period and all maintained adequate hemodynamic stability. At the end of the study time, mean SBP of patients in Group L was 97 mmHg, representing 18% reduction in the mean SBP measured after anxiolysis (SBP = 119 mmHg). The mean SBP of patients in Group M was 105 mmHg, which represented 14% decrease in mean SBP measured after anxiolysis (SBP = 123 mmHg). Arterial hypotension was considered when BP values were lower than 20% of baseline values or SBP <90 mmHg.⁴ Therefore, the studied patients had blood pressure values compatible with those of the intraoperative period.

The study was carried out in Brazil, a country of great miscegenation whose African ancestry may reach 86% in certain regions.⁵ Ethnicity was mentioned by the authors of the letter as a risk factor for systemic arterial hypertension (SAH) and they suggested that determining the ethnicity of participants would provide useful information for the study. However, this stratification does not apply to Brazilian sampling because, unlike European countries where this determination can be very clear, in our country skin color does not denote ancestry and, obviously, genetic predispositions associated with that ethnicity. Moreover, studies using mitochondrial DNA show a prevalence of up to 30% of African ancestry in a white population.⁵ Thus, there is no point in stratifying the sample in ethnicities, which could even overcome ethical barriers.

The authors of the letter point out inconsistency in the indication of antihypertensive drugs and infer that patients may have received such treatment to ensure similar pre-surgery blood pressure. However, the Demographic Data Table is clear in describing the number of patients with a history of SAH and their respective chronic use medications. In no item was it reported that the drugs were indicated for acute preoperative pressure control. The only preanesthetic medication prescribed was midazolam, as reported in the study. In addition, patients with decompensated blood pressure would be in the ASA-III physical status classification and would therefore be excluded from the selection protocol. We acknowledge that the best term for what was stated in the last paragraph of the discussion, where it is stated that “Our study was performed with healthy patients”, could have been “healthy or controlled disease patients”, since only patients with physical status ASA I and II were selected, as described in the Method.³

The authors of the letter point out that the study title does not clarify that its purpose is to compare the effects of lidocaine and magnesium sulphate. We assume the attitude of gently disagreeing because in clinical trials the word “comparison” is not always explicit in the title, as exemplified in other studies.^6-8

We thank the authors of the letter for their attention to our study and hope to have resolved all the questions.

Os autores da carta intitulada “Avaliação da eficácia de lidocaína e sulfato de magnésio para reduzir os efeitos hemodinâmicos desencadeados pela laringoscopia/intubação” apontam algumas limitações do nosso estudo.¹ Eles relatam que um estudo conduzido em centro único com um pequeno número de indivíduos não é representativo de uma população maior.

Nosso estudo foi feito com amostra de tamanho devidamente calculado com base na variância, diferença de efeito, no erro alfa e poder previamente determinados. Apesar da perda de seguimento de alguns pacientes, um número maior de pacientes foi randomizado para evitar perda do poder do estudo. Assim, as análises demonstraram que foi possível encontrar resultados satisfatórios com o método aplicado.

O fato de o estudo ter sido conduzido em centro único não constitui, necessariamente, uma deficiência. A diferença entre estudos unicêntricos e multicêntricos baseia-se, geralmente, no tamanho das amostras.² O hospital em que este estudo foi feito é um grande centro de referência, que engloba amplo espectro de pacientes e especialidades clínicas e também provê apoio para pesquisas. Além disso, a condução das anestesias e a coleta de dados tornam-se menos sujeitas a vieses.

Os autores da carta sugerem que a infusão em bólus dos fármacos do estudo teria atingido efeitos máximos mais rapidamente, porém a opção pela infusão em bomba deveu-se à cautela em relação à ocorrência de efeitos colaterais, inclusive a hipotensão arterial, que ainda ocorreu em 54% dos pacientes que receberam lidocaína e 28% dos pacientes que receberam sulfato de magnésio, mesmo sob infusão lenta.³

Não foi intenção dos pesquisadores administrar fármacos com efeito acima de seis minutos. No entanto, todos os pacientes foram acompanhados após esse período e todos mantiveram estabilidade hemodinâmica adequada. No fim do tempo de estudo, os pacientes do Grupo L apresentaram PAS média de 97 mmHg, o que representa uma redução de 18% da PAS média aferida após ansiólise (PAS = 119 mmHg). Os pacientes do grupo M apresentaram PAS média de 105 mmHg, uma diminuição de 14% da PAS média aferida após ansiólise (PAS = 123 mmHg). Hipotensão arterial foi considerada quando os valores de PA foram menores do que 20% dos valores basais ou PAS < 90 mmHg.⁴ Com isso, os pacientes do estudo apresentaram valores tensionais compatíveis com o intraoperatório.

Este estudo foi feito no Brasil, um país de grande miscigenação cuja ancestralidade africana pode chegar a 86% em determinadas regiões.⁵ Os autores da carta citam a etnia como fator de risco para hipertensão arterial sistêmica (HAS) e sugerem que a determinação da etnia dos participantes traria informação útil para o estudo, porém essa estratificação não se aplica à amostragem brasileira, pois, diferentemente de países europeus, em que essa determinação pode ser bem clara, em nosso país a cor da pele não denota ancestralidade e, obviamente, predisposições genéticas associadas àquela etnia. Além disso, estudos feitos com DNA mitocondrial evidenciam uma prevalência de até 30% de ancestralidade africana em uma população branca.⁵ Assim, não há sentido em estratificar a amostra em etnias, o que até poderia ultrapassar barreiras éticas.

Os autores da carta apontam inconsistência na indicação de anti-hipertensivos e inferem que os pacientes possam ter recebido tal tratamento para garantir pressão arterial similar pré-cirurgia. Todavia, a tabela de dados demográficos é clara na descrição do número de pacientes com história de HAS e de suas respectivas medicações em uso crônico. Em nenhuma alínea foi descrito que os fármacos foram indicados para controle pressórico agudo no pré-operatório. A única medicação pré-anestésica prescrita foi midazolam, como informa o estudo. Ademais, pacientes com pressão arterial descompensada entrariam na classificação de estado físico 3 da ASA e seriam, portanto, excluídos do protocolo de seleção. Reconhecemos que o melhor termo para a afirmação do último parágrafo da discussão, onde consta “Nosso estudo foi feito em pacientes saudáveis”, poderia ter sido “pacientes saudáveis ou com doenças controladas”, uma vez que foram selecionados apenas pacientes com estado físico ASA 1 e 2, conforme descrito no método.³

Os autores da carta apontam que não está claro no título que o objetivo do estudo é comparar os efeitos da lidocaína e do sulfato de magnésio. Assumimos a atitude de discordar gentilmente, pois em ensaios clínicos nem sempre a palavra “comparação” vem explícita no título, como a exemplo de outros artigos.^6-8

Agradecemos aos autores da presente carta pela atenção ao nosso estudo e esperamos ter sanado todos os questionamentos.