Dear Editor,

We appreciate the comments of Professor Daniel Volquind¹ and his interest in our work.² We would like to clarify the doubts raised. The technique used was spontaneous ventilation, maintained during the procedure, with oxygen delivered by face mask and modulation of sedation. For patients who are appropriate candidates, spontaneous ventilation combined sedation with propofol, remifentanil, and a scalp blockade is an attractive option.³–⁷ This protocol has been used in our hospital uneventfully and has several reports in the medical literature.⁴–⁷

Finally, the patient's physical characteristics (young, ASA-I) allowed the use of doses proposed in our report without ventilatory impairment. When there is an indication for surgery, the neurosurgical team is faced with a dilemma: wide excision of the lesion, but also increased risk of functional impairment, which may severely impair the patient's quality of life. When motor regions are concerned, cortical area mapping is of interest to define the surgical approach.³.⁸ In our patient, cortical mapping was done using electrical stimulation. Mapping and the patient's "active" participation allowed us to observe possible motor and verbal changes and delineate the surgical excision.

We agree with Professor Volquind that anesthetic drugs interfere significantly in certain monitoring. However, to our knowledge, there is no optimum drug for anesthesia during awake surgery. Ramsay sedation scale is widely used and easy to apply.⁹ It is based on six stages and on stage 2, the patient is cooperative, oriented, and tranquil; on stage 3, the patient is sleepy, but responds to commands. We maintained the patient on stage 3 when the head was secured with Mayfield fastener and during the scalp approach.

We would like to emphasize that the technique described in our case report is feasible and safe, but it depends on the skill of the anesthesiologist in drug titration, as well as on his psycho-emotional sensitivity to maintain close contact with the patient throughout the surgery.

Prezado Editor,

Agradecemos os comentários do professor Daniel Volquind¹ e seu interesse por nosso trabalho.² Esclarecemos abaixo as dúvidas suscitadas. Usamos a técnica da ventilação espontânea, mantida durante a intervenção, com a oxigenação por meio de máscara facial e modulação da sedação. Para pacientes candidatos apropriados, a ventilação espontânea com sedação que usa propofol, remifentanil e um bloqueio do escalpo é uma opção atrativa.³–⁷ Esse protocolo vem sendo usado em nosso hospital sem intercorrências e apresenta vários relatos na literatura médica.⁴–⁷

Finalmente, as características físicas do paciente (jovem, ASA 1) permitiram o uso das doses propostas neste relato sem comprometimento ventilatório. Quando existe uma indicação operatória a equipe de neurocirurgia é confrontada com um dilema: ressecção ampla da lesão, mas também aumento do risco de comprometimento funcional, que pode prejudicar seriamente a qualidade de vida do paciente. Quando regiões motoras estão em causa, o mapeamento da região cortical apresenta interesse para delimitar a abordagem cirúrgica.³,⁸ No nosso paciente, o mapeamento cortical foi feito por meio de eletroestimulação. O mapeamento e a participação "ativa" do paciente permitiram-nos observar possíveis alterações motoras e verbais e delimitar a exérese cirúrgica.

Concordamos com o professor Volquind que fármacos anestésicos promovem grande interferência em determinadas monitorações. No entanto, em nosso conhecimento, não existe a droga ideal para anestesia em cirurgia vígil. A escala de Ramsay é amplamente usada e simples de aplicar.⁹Baseia-se em seis estágios. No estágio 2 o paciente está cooperativo, orientado, tranquilo; e no 3, sonolento, mas atende aos comandos. Mantemos o paciente no 3 quando a cabeça foi presa com fixador de Mayfield e na abordagem do escalpo. No restante do procedimento, o paciente é mantido no 2 e permanece orientado e cooperativo quando solicitado.

Gostaríamos de realçar que a técnica descrita no nosso relato de caso é viável e segura, mas depende da habilidade do anestesiologista na titulação farmacológica, bem como da sua sensibilidade para manter contato psicoemocional estreito com o paciente durante todo o ato cirúrgico.