Dear Editor,

The article entitled "Comparison between continuous thoracic epidural and paravertebral blocks for postoperative analgesia in patients undergoing thoracotomy: systematic review", recently published in the Journal Revista Brasileira de Anestesiologia, brings out the authors' concern to show the anesthetic therapy effectiveness for treating postoperative pain in chest surgery.¹

Reading the scientific article arouses great interest in readers, however, some points need consideration: the software used for calculations, the sensitivity analysis method by successive meta-analysis, the use of mixed-effect model analysis, and the search to identify statistical heterogeneity.

The software used for the search was reported in the Method and References, but the latter is incorrect, it is impossible to identify the place where it is available and to have access to the software for future searches similar to this.

Successive meta-analysis was used by the authors at some point of this systematic review execution to perform the sensitivity analysis, however, the outcome of this analysis was not reported in the results or discussion, which did not clarify its real contribution in this systematic review. This method allows the identification of the likely source of statistical heterogeneity and the exclusion or not of the included article, in an attempt to consolidate the results.²

According to the authors, the models of random and fixed effect were used for meta-analysis calculation; however, the random model was chosen to calculate the meta-analysis whenever I² was greater than 30%. In the analysis of variables "assessment of pain at rest after 24 hours" and "incidence of hypotension", the value of I² was lower than that proposed by the authors, not matching the research method description, and also describing the results by the method of random effect instead of fixed effect. The article report does not allow identifying whether this description of the results was due to the authors' consensual decision or a flaw in the research.

The authors considered the presence of heterogeneity as a research bias when they reported "(…) these results may have been biased by the included studies heterogeneity"; however, the presence of heterogeneity does not indicate bias in a systematic review. Tests for heterogeneity are used to determine whether differences between the included studies are genuine (heterogeneity) or if it occurred randomly during the analysis (homogeneity).³ If the differences occurred randomly, the results found in systematic reviews have more credibility, and if heterogeneity is found, the reasons should be carefully evaluated by the authors to consolidate their results and not only be considered a research bias.

It was noted that the statistical heterogeneity, which is present in most analyzes, was underexploited by the authors, and it is possible to disagree with part of their conclusion: "From this systematic review, it is clear that epidural analgesia is associated with a higher incidence of arterial hypotension and urinary retention when it is used for pain control after thoracotomy in adult patients, with evidence level 1A", as level 1A requires minimal or absent heterogeneity or that heterogeneities are properly explored while conducting a systematic review.

In short, I congratulate the authors for the article, which brings important results for understanding postoperative pain in thoracic surgery. Conclusions of systematic reviews are less incisive regarding the clinical significance of their results when those of the included studies differ from each other.

Prezado editor,

O artigo titulado "Comparação entre bloqueios peridural e paravertebral torácicos contínuos para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a toracotomias: revisão sistemática", publicado recentemente na Revista Brasileira de Anestesiologia, demonstra a preocupação dos autores em mostrar a efetividade da terapia anestésica para o tratamento da dor pós-operatória em cirurgias torácicas.¹

A leitura do artigo científico desperta grande interesse nos leitores, porém alguns pontos merecem ser considerados. São eles: o aplicativo de computador utilizado para os cálculos, a análise da sensibilidade pelo método de meta-análises sucessivas, a utilização de modelos de efeito nas análises e a busca pela identificação das heterogeneidades estatísticas.

O aplicativo de computador utilizado na pesquisa foi descrito no método e nas referências, porém esta última encontra-se incorreta, sendo impossível identificar o local onde o mesmo encontra-se disponível e ter acesso ao aplicativo para a execução de futuras pesquisas semelhantes a esta.

O método de meta-análises sucessivas foi utilizado pelos autores em algum momento da execução desta revisão sistemática para realização da análise de sensibilidade, porém, o resultado do processo não foi relatado nos resultados nem descrito na discussão, não ficando clara a sua real contribuição nesta revisão sistemática. Este método permite identificar a provável fonte da heterogeneidade estatística e a exclusão ou não do artigo incluído, na tentativa de consolidação dos resultados encontrados.²

O modelo de efeito aleatório e o fixo foram descritos pelos autores como sendo utilizados nos cálculos da meta-análise; no entanto, foi relatada a escolha do modelo aleatório para a execução dos cálculos de meta-análise toda vez que o I² fosse maior que 30%. As análises das variáveis "avaliação da dor em repouso após 24 horas" e "incidência de hipotensão" obtiveram um I² menor que o valor proposto pelos autores, não se enquadrando nesta descrição do método da pesquisa, sendo seus resultados também relatados por meio do modelo de efeito aleatório, em vez do modelo de efeito fixo. O relato no artigo não permite identificar se esta descrição dos resultados se deveu à decisão consensual dos autores ou a uma falha na execução da pesquisa.

Os autores consideraram a presença de heterogeneidade como sendo um viés da pesquisa quando relataram "…esses resultados podem ter sido viesados pela heterogeneidade dos estudos incluídos"; porém, a presença de heterogeneidade não indica viés em uma revisão sistemática. Os testes de heterogeneidade servem para determinar se as diferenças entre os estudos incluídos são verdadeiras (heterogeneidade) ou seocorreram ao acaso durante o processo de análise (homogeneidade).³ Se as diferencas ocorreram ao acaso, pode-se dar mais credibilidade aos resultados encontrados nas revisões sistemáticas, e em caso de identificação de heterogeneidade, as causas desta devem ser avaliadas cuidadosamente pelos autores em busca da consolidação de seus resultados, e não serem apenas consideradas viés da pesquisa.

Percebe-se que a heterogeneidade estatística, presente na maioria das análises, foi pouco explorada pelos autores, e que é possível discordar de parte da conclusão dos mesmos, que diz "Fica claro, a partir desta revisão sistemática, que a analgesia peridural está associada a maior incidência de hipotensão arterial e de retenção urinária, quando usada para controle da dor pós-toracotomia lateral em pacientes adultos, com nível de evidência 1A", pois o nível 1A requer que as heterogeneidades sejam mínimas ou ausentes ou que elas sejam devidamente exploradas durante o processo de execução de uma revisão sistemática.

Em suma, parabenizo os autores pelo artigo, que traz resultados importantes para a compreensão dor pós-operatória em cirurgias torácicas. As conclusões das revisões sistemáticas são menos incisivas em relação à significância clínica de seus resultados quando aqueles dos estudos incluídos diferem entre si.