Dear Editor,

I read with great interest the article of Lima et al.¹ concerning the use of continuous local anesthetic infusion via catheters placed bilaterally in the transversus abdominis plane (TAP) for postoperative analgesia after exploratory laparotomy. I congratulate them on the presentation of the case. However, I would like to add some comments.

TAP block has become an important method of post-operative pain management for patients undergoing lower abdominal surgery as a result of its effectiveness, relative ease of establishment and low rate of complications.² We agree with the authors that it is important to assess the ideal concentration and volume for bolus and infusion and proper placement of the catheter within TAP. But in this sense, besides the efficacy, the safety issue should not be forgotten. Thus, the instillation of large volumes into the TAP bilaterally can lead to significant intravascular concentrations of local anesthetic, even exceeding the threshold of toxicity.³ Thus, Hessian et al. in a recent investigation determined relatively high cumulative doses of ropivacaine, assessing ropivacaine plasma concentrations during a similar continuous infusion into the TAP as proposed by the authors.⁴ Thereby, despite marked individual variability, careful risk benefit assessment should be performed before continuous TAP blocks, especially in elderly patients, renal or hepatic dysfunction and gestation.⁵ The main objective of a continuous technique should be administering the lowest total dose of a local anesthetic effective to prevent undesirable effects due to toxicity because otherwise I consider that it does not provide additional benefit with respect to a technique based on bolus administration into the TAP.⁶ Thus, in our institution, we use bilateral TAP catheters inserted by ultrasound imaging in the Triangle of Petit or in a postero-subcostal level according to the type of surgical incision, based on bilateral continuous infusion of 0.2% ropivacaine 2 mL/h for up to 50 h with previous administration of bolus of 5 mL of 0.2% ropivacaine and 10 mL through both catheters before removing them, with excellent results.

Likewise, the authors asert that “although toxic plasma concentrations of local anesthetic have been detected, there are no reports of clinical signs of systemic toxicity associated with local anesthetic"; however, the previous studies reported several cases of symptomatic local anesthetic toxicity.⁴,⁷

Moreover, the authors claim that “although TAP provides superior analgesia compared to placebo, the visceral pain, etc., remains, which requires the addition of IV opioids in the blockade". It should be remembered that posterior approach to the TAP permits spread of local anesthetic solution to the paravertebral space and part of this also results in some degree of epidural spread of local anesthetic. This extension to the central nervous system might explain patients requiring minimal extra analgesia postoperatively.⁸

The optimal site of insertion of TAP catheters, the ideal local anesthetic solution, volume and optimal infusion rate are yet to be determined. This requires more rigorous scientific investigation.

Caro Editor,

Foi com grande interesse que li o artigo de Lima et al.¹ sobre o uso de infusão contínua de anestésico local via cateteres colocados bilateralmente no plano transverso abdominal (PTA) para analgesia no período pós-operatório de laparotomia exploratória. Parabenizo os autores pela apresentação do caso, porém, gostaria de acrescentar alguns comentários.

O bloqueio do PTA tornou-se um importante método de controle da dor no período pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia abdominal inferior, como resultado de sua eficácia, relativa facilidade de realização e taxa baixa de complicações.² Concordamos com os autores que é importante avaliar a concentração e volume ideais para bolus e infusões, e a colocação correta do cateter no PTA. Porém, nesse sentido, além da eficácia, a questão da segurança não deve ser esquecida. A instilação bilateral de grandes volumes no PTA pode levar a concentrações intravasculares significativas de anestesia local, excedendo inclusive o limiar de toxicidade.³ Em uma recente investigação, Hesse et al. relataram doses cumulativas relativamente altas de ropivacaína, ao avaliarem as concentrações plasmáticas deste anestésico, durante uma infusão contínua semelhante ao PTA, tal como proposto pelos autores.⁴ Portanto, a despeito da grande variabilidade individual, uma avaliação risco-benefício cuidadosa deve ser feita antes dos bloqueios contínuos do PTA, especialmente em pacientes idosos, com disfunção renal ou hepática e gestação.⁵ O principal objetivo de uma técnica contínua deve ser administrar a menor dose total de um anestésico local que seja eficaz para prevenir os efeitos indesejáveis devido à toxicidade; pois, caso contrário, não considero que essa técnica forneça benefício adicional em comparação com uma técnica baseada em bolus administrados no PTA.⁶ Em nossa instituição, portanto, usamos cateteres bilaterais para PTA guiados por ultrassom e inseridos no Triângulo de Petit ou no nível póstero-subcostal, de acordo com o tipo de incisão cirúrgica, com base em infusão contínua bilateral de ropivacaína a 0,2% (2 mL.h−1) por até 50 h, com administração prévia de bolus de 5 mL de ropivacaína a 0,2% e 10 mL através de ambos os cateteres, antes de removê-los, com excelentes resultados.

De forma semelhante, os autores declararam que, “embora concentrações plasmáticas tóxicas de anestésico local tenham sido detectadas, não há relatos de sinais clínicos de toxicidade sistêmica associada a anestésico local"; porém, estudos prévios relataram vários casos de toxicidade sintomática a anestésicos locais.⁴,⁷

Além disso, os autores afirmaram que “embora o PTA proporcione analgesia superior em comparação com placebo, a dor visceral, etc., permanece, o que exige a adição de analgésicos opiáceos ao bloqueio". Devemos lembrar que a abordagem posterior do PTA permite a difusão da solução do anestésico local para o espaço paravertebral e que parte dessa solução também resulta em algum grau de difusão peridural do anestésico local. Esta expansão para o sistema nervoso central pode explicar a necessidade mínima de analgesia adicional dos pacientes no pós-operatório.⁸

O local ideal para a inserção de cateteres no PTA e a solução, volume e taxa de infusão ideais de anestésico local ainda precisam ser determinados, o que requer uma investigação científica mais rigorosa.