Brazilian Journal of Anesthesiology
https://bjan-sba.org/article/doi/10.1016/j.bjane.2013.06.010
Brazilian Journal of Anesthesiology
Letter to the Editor

Thoracic epidural anesthesia in a geriatric patient with cardiac risk: a case report

Anestesia peridural torácica em paciente geriátrico com risco cardíaco: relato de caso

Serdar Kokulu ; Remziye Gül Sivaci ; Gürhan Öz ; Elif Dogan Baki ; Hasan Senay ; Yüksel Ela

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Abstract

Dear Editor,

With increasing life quality, older population increase fastly. Cardiac and respiratory disorders and autonomic dysfunction seem to occur more frequently in older people.1 Unfortunately this circumstance limits choosing anesthetic methods for these patients. Epidural anesthesia or analgesia can decrease the potential complications due to general anesthesia such as prolonged ventilation, myocardial depression and prolonged ileus.2 Fifth cot resection was planned to a 83 years old man with 168 cm height and 68 kg weight due to the chest wall hydatic cysts. His past medical history revealed that he had high degree heart insufficiency, epilepsy, dyspnea and a pacemaker for five years. He had cholecystectomy and inguinal hernia repair surgeries done 20 years and 10 years ago respectively. He was oriented, cooperative and hemodynamically stable. Physical examination revealed basal rales and rhonchi. The ejection fraction was assessed as 33% by echocardiography. He was evaluated as ASA III.

Cardiac treatment was given him according to cardiologist suggestion preoperatively and epidural anesthesia was planned for surgery. No premedication was given before arrival to the operating room. After routine monitoring, peripheral intravenous access was provided and preloading of isotonic solution was given. Epidural catheter was inserted between T4 and T5 intervertebral spaces with a loss of resistance method at sitting position. The catheter tip was set forward to 3 cm cephale and the test dosage of 3 mL 2% Lidocain was applied. Then, 7 mL 5% levobupivacaine and 50 mcg fentanyl were added. Ten minutes later from the application of epidural anesthesia adequate sensorial blockage level was provided between T3 and T8 spaces. Surgical procedure was performed with standard technique at lateral decubitus position. 4 lt/min oxygen was given with a face mask. During surgery, his blood pressures were between 154/94 and 97/54 mmHg, heart rates were 65-108 min-1 and saturations were 89-96%. Approximately 15 min after epidural anesthesia, his blood pressure was recorded as 76/45 mmHg; therefore 5 mg Efedrin was applied intravenously.

Simultaneously evaluated sensorial blockage level was T4. Patient has no additional sedation and analgesia requirements during the surgery which lasted 45 min. He had no respiratory distress intra- and post-operatively. For epidural analgesia 3 mL 5% bupivacaine + 50 mcg fentanyl mixture was applied through the epidural catheter three hours after surgery. Epidural catheter was drawn 24 h later. The patient was discharged with stable vital signs four day after surgery. High thoracic anesthesia (T1-T5) decreases sempatic tone; however dysrhythmia risk is reduced by blockading cardiac accelerator fibers during cardiac surgery.3 Niimi et al. reported that high thoracic epidural anesthesia decreased cardiac output but did not affect left ventricular ejection fraction and diastolic filling function.4 Rodgers et al. reported that perioperative cardiac complications were less in patients undergoing surgical operations with regional anesthesia.5

We applied successful high thoracic epidural anesthesia to our high-risk patient with arrhythmia and low ejection fraction undergoing cot resection.

Resumo

Caro Editor,

Com a melhora da qualidade de vida, a população idosa aumenta rapidamente. Distúrbios cardíacos e respiratórios e disfunção autonômica parecem ocorrer com mais frequência em pessoas idosas.1 Infelizmente, essa circunstância limita a escolha de métodos anestésicos para esses pacientes. A anestesia ou analgesia peridural pode diminuir as potenciais complicações devido à anestesia geral, como ventilação prolongada, depressão miocárdica e íleo prolongado.2 Toracotomia no quinto espaço intercostal foi planejada para um homem de 83 anos de idade, 168 cm de altura, 68 kg, devido à hidatidose torácica. Sua história médica revelou alto grau de insuficiência cardíaca, epilepsia, dispneia e marca-passo implantado há cinco anos. Relatou ter sido submetido à colecistectomia e cirurgias reparadoras de hérnia inguinal há 20 anos e 10 anos, respectivamente. O paciente estava orientado, cooperativo e hemodinamicamente estável. O exame físico revelou estertores e roncos basais. A fração de ejeção foi avaliada como 33% por ecocardiograma. Seu estado físico foi avaliada como ASA III.

No período pré-operatório, o paciente recebeu tratamento para sua condição cardíaca, de acordo com a sugestão do cardiologista, e anestesia epidural foi planejada para a cirurgia. Nenhuma pré-medicação foi administrada antes da entrada do paciente na sala de cirurgia. Após a monitorização de rotina, o acesso intravenoso periférico foi obtido e pré-carga de solução isotônica administrada. Cateter peridural foi inserido entre os espaços intervertebrais T4 e T5 usando o método da perda de resistência em posição sentada. A ponta do cateter foi avançada 3 cm em direção cefálica e a dose teste de 3 mL de lidocaína a 2% aplicada. Em seguida, 7 mL de levobupivacaína a 5% e 50 mcg de fentanil foram adicionados. Dez minutos após a aplicação da anestesia epidural, o nível adequado de bloqueio sensorial foi obtido entre os espaços T3 e T8. O procedimento cirúrgico foi realizado com a técnica padrão em decúbito lateral. Oxigênio (4 L/min) foi administrado via máscara facial. Durante a cirurgia, a variação da pressão arterial foi de 154/94-97/54 mmHg, frequência cardíaca de 65-108 min-1 e saturação de 89-96%. Aproximadamente 15 min após a anestesia epidural, a pressão arterial foi registrada em 76/45 mmHg; portanto, efedrina (5 mg) foi aplicada por via intravenosa.

O nível de bloqueio sensorial avaliado simultaneamente atingiu T4. O patient não precisou de sedation e analgesia adicionais durante a cirurgia que durou 45 minutos. O paciente apresentou dificuldade respiratória nos períodos intra e pós-operatório. Para analgesia epidural, uma mistura de 3 mL de bupivacaína a 5% + 50 mcg de fentanil foi aplicada via cateter epidural três horas após a cirurgia e o cateter peridural retirado após 24 h. O paciente recebeu alta, com os sinais vitais estáveis, quatro dias após a cirurgia. A anestesia torácica alta (T1-T5) diminui o tônus simpático; contudo, o risco de disritmia é reduzido pelo bloqueio dos nervos aceleradores cardíacos durante a cirurgia cardíaca.3 Niimi et al. relataram que a anestesia peridural torácica alta diminuiu o débito cardíaco, mas não afetou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a função de enchimento diastólico.4 Rodgers et al. relataram que houve menos complicações cardíacas perioperatórias em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas sob anestesia regional.5

A anestesia peridural torácica alta foi realizada com sucesso em nosso paciente de alto risco, com arritmia e baixa fração de ejeção submetido à toracotomia no quinto espaço intercostal.

References

1. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006;34:176-82. [ Links ]

2. Arik H, Erhan OL, Beştas A, et al. The effect of a single or fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J Geriatr. 2012;15:439-44. [ Links ]

3. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:549-63. [ Links ]

4. Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118-24. [ Links ]

5. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;16:321. 

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