Dear Editor,

We read with great interest the review article by Correia et al. “Malignant hyperthermia: clinical and molecular aspects”¹ (Hipertermia maligna: aspectos moleculares e clínicos) and would like to comment on some aspects.

In the section “Malignant hyperthermia”, item “Contraction to exposure to halothane-caffeine (TCHC) Test”, Correia et al. use the term “contraction” instead of the original term “contracture”. The test for diagnosis of susceptibility to malignant hyperthermia (MH) is based on an abnormal contracture response after administration of caffeine/halothane, and not on the normal response of muscle contraction after electrical stimulation, which is applied throughout the test to prove viability of the muscle fragment tested. Fig. 1 shows the difference between contraction and contracture in the chart of a positive test in a patient susceptible to MH. Thus, the nomenclature should be “contracture test” in English and teste de contratura in Portuguese.^2-4

Figure 1 In vitro muscle contracture test (IVCT) in responseto halothane. The two lower arrows indicate the time at whichthe drug was added. The upper arrow indicates the lines thatcorrespond to muscle contractions triggered by electrical stim-ulation. The lateral double arrow indicates the ascension of thebase line, which corresponds to an abnormal muscle contrac-ture. 

Also in this subsection, we emphasize that the cutoff levels of TCHC cited correspond to values used in the U.S. group of HM (MHAUS - www.mhaus.org) protocol. Moreover, the protocol of the European MH Group (EMHG - www.emhg.org) differs from the U.S. one in additional aspects that were not mentioned, such as the number of fragments tested (six in the U.S. and four in the European protocol), halothane administration (single dose of 3% in the U.S. and an increasing dose from 0.5% to 3% in the European protocol) and finally the cutoff, which is 0.2 g to for halothane 2% and 0.2 g for caffeine 2 mm in the European protocol.^5,6

Unlike that noted by Correia et al., in Brazil the Cedhima (Center for the Study, Diagnosis and Research for Malignant Hyperthermia), Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) uses the European MH group protocol for in vitro muscle contracture testing (IVCT).⁴

In the same section “Malignant hyperthermia”, item “Treatment”, Correia et al. include as an indicated measure the “Replacement of anesthesia circuit by other circuit uncontaminated by anesthetic agent”. It is important to emphasize here that there is no indication for this measure during the treatment of a crisis, but only in the preparation of the anesthetic machine for anesthesia in a patient with a history of HM. At the time of a MH crisis we must “disconnect the vaporizer, but with no waste of time changing the circuit or the anesthetic machine”.⁷ In “Dantrolene” item, although Correia et al. state that the modern clinical use of dantrolene is restricted to malignant hyperthermia, this drug is still employed in the management of spasticity.⁸

Furthermore, the maintenance of dantrolene for 24-48 h after the initial treatment of HM crisis is important to avoid relapses; however, in a dosage of 1 mg/kg every 4-8 h, or continuously at 0.25 mg/kg/h (or 6 mg/kg/d).⁹

In the section “RYANODYNE RECEPTORS (RYRs)”’, in “Correlated channelopathies” item, the term doença do núcleo central appears twice as a translation of “central core disease”. However, the suggested translation into Portuguese for central core myopathy would be miopatia da parte central (C05.651.575.300 C10.668.491.550.300), as recommended by the site Descriptors in Health Sciences (http://decs.bvs.br/), under the Unified Medical Language System (http://www.nlm.nih.gov/research/umls/). This distinction is important because, among other clinical and mutational associated differences, the histopathology is distinct, as can be seen in Fig. 2. Fig. 2A depicts the appearance of miopatia or doença da parte central (central core disease or CCD): There is a central marking flaw in oxidative histochemical reactions (such as SDH and NADH), thanks to the absence of mitochondria.¹⁰ On the other hand, Fig. 2B depicts the appearance of centronuclear myopathy (i.e., miopatia centronuclear), in which the nucleus assumes a central place in the muscle fiber, while usually it would occupy a subsarcolemmal position, i.e., just below the cytoplasmic membrane.¹¹

Figure 2 Cross-sectional histological sections of striated muscle (freezing). (A) Miopatia da parte central, or central core myopathy: the horizontal arrow indicates a muscle fiber with unmarked central circular area (core); the vertical arrow depicts a fiber with homogeneous normal marking; histochemical reaction with NADH. (B) Centronuclear myopathy: White arrows show fibers with central nucleus, and black arrows show fibers with normal position of the nucleus, just below the cytoplasmic membrane (subsarcolemmal); hematoxylin and eosin stain. 

Caro editor

Lemos com grande interesse o artigo de revisão de Correia et al. “Hipertermia maligna: aspectos moleculares e clínicos”¹ e gostaríamos de comentar alguns itens.

Na seção “Hipertermia maligna”, item “Teste de contração à exposição ao halotano-cafeína (TCHC)”, Correia et al. empregam o termo “contração”, em vez do termo original “contratura”. O teste para diagnóstico de suscetibilidade à hipertermia maligna (HM) baseia-se na resposta anormal de contratura após administração de cafeína/halotano, e não na resposta normal de contração muscular após o estímulo elétrico, que é aplicado durante todo o teste para comprovar a viabilidade do fragmento muscular testado. A figura 1 mostra a diferença entre a contração e a contratura no gráfico de um teste positivo de paciente suscetível à HM. Assim, a nomenclatura deveria ser contracture test em inglês e “teste de contratura” em português.^2-4

Figura 1 Teste de contratura muscular in vitro em resposta ao halotano. As duas setas inferiores indicam o momento em que a droga foi adicionada. A seta superior indica as linhas que correspondem às contrações musculares desencadeadas pelo estímulo elétrico. A seta dupla lateral indica a ascensão da linha de base, que corresponde à contratura muscular anormal. 

Ainda nesse subitem, enfatizamos que os níveis de corte do TCHC citados correspondem a valores empregados no protocolo do grupo norte-americano de HM (MHAUS - www.mhaus.org). Além disso, o protocolo do grupo europeu de HM (EMHG - www.emhg.org) difere do norte-americano em aspectos adicionais que não foram citados, tais como o número de fragmentos testados (seis no norte-americano e quatro no europeu), administração do halotano (dose única de 3% no americano e dose crescente de 0,5% a 3% no europeu) e finalmente o ponto de corte, que é de 0,2 g para halotano 2% e 0,2 g para cafeína 2 mm no protocolo europeu.^5,6

Diferentemente do citado por Correia et al., no Brasil o Cedhima (Centro de Estudo, Diagnóstico e Investigação de Hipertermia Maligna) da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) usa o protocolo do grupo europeu de HM para o teste de contratura muscular in vitro (IVCT).⁴

Na mesma seção “Hipertermia maligna”, item “Tratamento”, Correia et al. incluem como medida indicada “Substituição do circuito de anestesia por outro não contaminado por agente anestésico”. É importante aqui enfatizar que essa medida não é indicada no momento em que se trata uma crise, mas somente no preparo da máquina anestésica para a anestesia de um paciente com história de HM. No momento da crise de HM deve-se “desconectar o vaporizador, mas não perder tempo trocando o circuito ou a máquina anestésica”.⁷ No item “Dantroleno”, apesar de Correia et al. informarem que o uso clínico do dantroleno hoje é restrito à hipertermia maligna, ainda se emprega esse medicamento no manejo da espasticidade.⁸

Além disso, a manutenção do dantrolene por 24-48 horas após o tratamento inicial da crise de HM é importante para evitar recidivas, porém na dose de 1 mg/Kg a cada 4 a 8 horas, ou de forma contínua com 0,25 mg/Kg/h (ou 6 mg/Kg/d).⁹

Na seção “RECEPTORES DE RIANODINA (RYRs)”, item “Canalopatias correlacionadas”, o termo “doença do núcleo central” aparece duas vezes, como tradução para “central core disease”. Entretanto, a tradução sugerida em português para a miopatia do central core seria miopatia “da parte central” (C05.651.575.300 ou C10.668.491.550.300), conforme recomendado pelo site Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/), vinculado ao Unified Medical Language System (http://www.nlm.nih.gov/research/umls/). Essa diferenciação é importante, pois, entre outras diferenças clínicas e de mutações associadas, o aspecto histopatológico é distinto, como pode ser observado na figura 2. O lado A da figura 2 mostra o aspecto da miopatia ou doença da parte central (central core disease ou CCD): há uma falha central de marcação em reações histoquímicas oxidativas (como SDH e NADH), por causa da ausência de mitocôndrias.¹⁰ Já no lado B da figura 2 demonstra-se o aspecto da miopatia centronuclear, no qual o núcleo ocupa posição central na fibra muscular, enquanto que normalmente ocuparia posição subsarcolemal, ou seja, logo abaixo da membrana citoplasmática.¹¹

Figura 2 Cortes histológicos transversais de músculo estriado (congelação). (A) Miopatia da parte central ou central core: seta horizontal mostra fibra muscular com área circular central sem marcação (core), seta vertical mostra fibra com marcação normal homogênea; reação histoquímica com NADH; (B) Miopatia centronuclear: setas brancas mostram fibras com núcleo central, setas pretas mostram fibras com núcleo em posição normal, logo abaixo da membrana citoplasmática (subsarcolemal); coloração hematoxilina e eosina.